委托人：姓名xxx,性别：x，公民身份号码xxxxxxx，联系电话xxxxx
受托人：姓名xxx,性别：x，公民身份号码xxxxxxx，联系电话xxxxx
委托范围：
现委托人xxx委托受托人xxx作为xxxxx款项的收款人。xxxxx经济合作社（需核对好全称）对受托人名下的账号的付款，视为向委托人完成付款。
受托人账户信息：
账户名：
卡号：
开户行：
委托人：（签名）（按指印）
日期：xxx年xx月xx日
受托人：签名）（按指印）
日期：xxx年xx月xx日
上述内容写在同一页纸上。
附身份证复印件。